肺癌“慢性化”又近一步，免疫治療方案日漸成熟

免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來(lái)肺癌治療的一個(gè)主流理念。

記者 | 黃　祺

從新鮮詞到如今家喻戶曉，“免疫治療”在過(guò)去幾年中為一些原本失去治療機(jī)會(huì)的癌癥患者得到了治療機(jī)會(huì)并獲得不錯(cuò)的治療效果。

今年的腫瘤防治宣傳周，上海市衛(wèi)健委發(fā)布最新數(shù)據(jù)：腫瘤是影響上海居民健康的主要慢性疾病之一。

根據(jù)最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示， 2016年上海市新發(fā)癌癥病例7.4萬(wàn)，發(fā)病率為514/10萬(wàn)，較往年仍有上升，發(fā)病前三位的癌癥依次是肺癌、大腸癌和甲狀腺癌；因癌癥而死亡3.7萬(wàn)人，死亡率為256/10萬(wàn)，癌癥仍是本市居民的第二位死因；癌癥五年生存率為53%，十多年來(lái)呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)。

目前，癌癥現(xiàn)患病人45萬(wàn)，患病率達(dá)到3%。

肺癌，是中國(guó)第一大癌種。越來(lái)越多的肺癌免疫治療藥物和方案出現(xiàn)，免疫治療與化療、放療、手術(shù)聯(lián)合的多樣化治療策略，也越來(lái)越成熟。 無(wú)論是藥物研發(fā)者還是臨床醫(yī)生，都希望免疫治療在肺癌這種棘手的癌種上發(fā)揮更好的作用。

上海市胸科醫(yī)院專家介紹，接受加入免疫治療的癌癥聯(lián)合治療策略的病人，大部分收獲了很好的治療效果?！懊庖咧委煛彼幬锊⒎前伟俨〉摹吧袼帯保鼮榘┌Y治療的“武器庫(kù)”增加了一種精準(zhǔn)治療的利器，正是這些一步一步的推進(jìn)，讓人們看到了晚期癌癥“慢病化”的曙光。

癌癥免疫治療，究竟帶來(lái)什么改變？

大家第一次聽(tīng)到免疫療法，應(yīng)該是2011年美國(guó)FDA批準(zhǔn)首個(gè)免疫抑制劑上市 ，這種藥物用于晚期黑色素瘤的二線治療，藥物的上市標(biāo)志著腫瘤免疫治療進(jìn)入新時(shí)代。

2013年，《科學(xué)》雜志將免疫療法評(píng)為十大科學(xué)突破之首。

2014年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)兩種PD-1抑制劑上市，這兩種藥物被簡(jiǎn)稱為K藥和O藥，這時(shí)，腫瘤免疫療法成為腫瘤藥物研發(fā)領(lǐng)域最大的熱點(diǎn)。

免疫治療理念的出現(xiàn)，顛覆了過(guò)去癌癥治療的思路。

傳統(tǒng)的癌癥治療方法，如放療、化療、手術(shù)，無(wú)不是利用外力來(lái)消滅腫瘤，而免疫治療，則是通過(guò)激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體特定的抗腫瘤免疫應(yīng)答，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤或者抑制腫瘤生長(zhǎng)。

目前已經(jīng)比較成熟的免疫療法包括腫瘤疫苗、CAR-T細(xì)胞治療、單克隆抗體類免疫檢查點(diǎn)抑制以及小分子抑制劑等。

其實(shí)，免疫治療概念的出現(xiàn)，已經(jīng)有100年的歷史。上世紀(jì)90年代開(kāi)始，免疫治療藥物研究有了巨大的進(jìn)展。也正是這個(gè)階段，中國(guó)研究者也加入到免疫治療的臨床研究中。

據(jù)介紹，上海市胸科醫(yī)院就是國(guó)內(nèi)較早參與免疫治療國(guó)際臨床研究的單位，1994年，醫(yī)院就開(kāi)始了TIL細(xì)胞聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的免疫治療臨床研究。近三年中，上海市胸科醫(yī)院的癌癥免疫治療相關(guān)臨床研究課題，就多達(dá)75項(xiàng)。

韓寶惠教授（右一）

胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任韓寶惠教授介紹，免疫治療藥物在國(guó)內(nèi)上市之前，已經(jīng)有不少患者通過(guò)參與臨床研究的形式因免疫治療而獲益。近兩年，多種免疫治療藥物正式上市，更多的患者獲得了接受免疫治療的機(jī)會(huì)。

近兩年，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的多個(gè)免疫治療藥物獲批上市。這當(dāng)中主要是大家比較熟悉的PD-1、PD-L1免疫抑制劑，但其實(shí)免疫治療的范疇要廣得多，不久的將來(lái)還會(huì)有其他的免疫治療藥物被開(kāi)發(fā)出來(lái)，逐漸加入到臨床治療的領(lǐng)域。

PD-1、PD-L1藥物中國(guó)上市后，胸科醫(yī)院病人的使用量快速增長(zhǎng)?！斑@說(shuō)明臨床醫(yī)生和病人對(duì)免疫治療的效果非常認(rèn)可?！表n寶惠教授說(shuō)。他認(rèn)為，免疫治療將越來(lái)越成為癌癥治療的主要手段之一 。

不同組合，拼出“利劍”

最早的癌癥治療，基本上只有外科手術(shù)這一條路，但對(duì)于局部進(jìn)展期的肺癌患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常關(guān)鍵。臨床上，化療、靶向治療等輔助治療，幫助病人達(dá)到手術(shù)條件后，這些病人重新獲得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

方文濤教授

不過(guò)，此前的輔助治療方法，不能覆蓋所有患者。胸科醫(yī)院胸外科主任方文濤教授告訴記者，接受化療誘導(dǎo)治療，有效率大概只有10%-15%。靶向藥物出現(xiàn)后，獲益的患者范圍擴(kuò)大，但仍然有一部分患者對(duì)靶向治療并不敏感。

免疫治療的出現(xiàn)，讓一部分原本沒(méi)有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療的局部進(jìn)展期癌癥病人重新有了機(jī)會(huì)。方文濤教授介紹，近幾年，免疫治療結(jié)合化療形成的聯(lián)合方案，在臨床試驗(yàn)中有效率可以達(dá)到80%以上?！巴ㄟ^(guò)免疫誘導(dǎo)治療后，腫瘤縮小了，我們不僅可以為病人做手術(shù)切除，還可以為原本需要做開(kāi)胸手術(shù)的病人做微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，創(chuàng)傷更小、痛苦更少、生活質(zhì)量也明顯提高?！?

方教授介紹， 外科技術(shù)的進(jìn)步與免疫治療帶來(lái)的獲益結(jié)合起來(lái)，是肺癌治療最新的發(fā)展方向。目前，病人接受免疫治療后再接受手術(shù)治療，究竟能給患者帶來(lái)怎樣的遠(yuǎn)期獲益，仍然還在研究中?！懊庖咚幬锍霈F(xiàn)的時(shí)間畢竟還比較短，但從過(guò)去我們對(duì)癌癥治療的認(rèn)識(shí)來(lái)看，如果藥物讓腫瘤明顯縮小，手術(shù)能徹底切除、對(duì)病人的免疫功能的影響更小的話，治療效果應(yīng)該是會(huì)更好。”

羅清泉教授

胸科醫(yī)院腫瘤科常務(wù)副主任羅清泉教授，十年來(lái)他所倡導(dǎo)和實(shí)踐的胸部微創(chuàng)手術(shù)，為眾多的患者帶來(lái)效果好、創(chuàng)傷小的手術(shù)治療結(jié)果。羅清泉教授告訴記者，腫瘤科本是內(nèi)外科聯(lián)合一體的建制，腫瘤科主任陸舜教授近年來(lái)在肺癌的免疫治療方面領(lǐng)銜了諸多國(guó)際多中心、國(guó)家級(jí)的研究，開(kāi)展了大量的臨床工作，取得非常明顯的進(jìn)展。因此，在全科的共同努力下，近幾年，手術(shù)與免疫治療聯(lián)合已經(jīng)為很多腫瘤科的患者帶來(lái)更好的治療。

近年來(lái)，羅清泉教授手術(shù)的局部進(jìn)展期肺癌病人中，已有多例是在接受免疫治療后再實(shí)施手術(shù)，目前可見(jiàn)的治療效果，是非常理想的。 他認(rèn)為，免疫治療、靶向治療聯(lián)合手術(shù)的綜合治療策略，是未來(lái)肺癌治療的一個(gè)主流理念，也將成為他研究的新方向。

更多探索還在路上

當(dāng)然，就像過(guò)去其他傳統(tǒng)的治療方法一樣，免疫治療并非包治百病的“神藥”，也存獨(dú)特的毒副反應(yīng)。任何治療都是一把雙刃劍，臨床研究正在尋找其中的平衡點(diǎn)。

胸科醫(yī)院發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，為患者采用個(gè)性化的精準(zhǔn)治療方案，從放化療、手術(shù)治療、靶向藥物治療和免疫治療等治療手段中，選取最佳組合。

傅小龍教授（右）

免疫治療結(jié)合放療，也是胸部腫瘤治療中一個(gè)熱門的探索方向。上海市胸科醫(yī)院放療科主任傅小龍教授說(shuō)，胸科醫(yī)院已經(jīng)在放療結(jié)合免疫治療用于肺癌、食管癌等胸部腫瘤的治療上，有了一些探索和研究。

傅教授介紹：“在已有的報(bào)道中，部分局部進(jìn)展期的胸部腫瘤病人，在接受放化療后，以免疫治療作為鞏固治療的方式，獲得了很好的效果。 一些前瞻性研究表明，晚期非小細(xì)胞肺癌患者二線治療，放療+免疫的臨床療效，比單純免疫的療效要好，這是一個(gè)很有價(jià)值的研究方向。”

傅教授說(shuō)：“如果采取放療聯(lián)合免疫治療，放療在照射的范圍、照射的部位、照射的劑量、照射時(shí)機(jī)上的選擇，都要重新考量。我們認(rèn)為免疫治療結(jié)合放療，是未來(lái)的一個(gè)方向，但還面臨著很多臨床問(wèn)題需要解決?！彼榻B，現(xiàn)在更多的研究是將免疫治療時(shí)機(jī)前移，讓免疫治療與放化療同步進(jìn)行，或者在放化療之前先做免疫治療，這對(duì)患者選擇、合適化療藥物選擇和放療技術(shù)應(yīng)用，也提出了更高的要求。

目前，晚期肺癌患者生存期達(dá)5年到10年，臨床已不罕見(jiàn)，這在過(guò)去是不可想象的。在多學(xué)科、多途徑的治療方案下，大部分病人都可能獲得比較長(zhǎng)期的疾病控制。

胸部腫瘤的治療，“抓兩頭”是最重要的理念。一頭是早診早治、關(guān)口前移，通過(guò)對(duì)高危人群篩查發(fā)現(xiàn)早期肺癌病人，早期肺癌是可以治愈的。另一頭，如果病人不幸到晚期階段才被發(fā)現(xiàn)，那么就要通過(guò)精確的診斷、分型、精準(zhǔn)的治療，把肺癌變成慢性病，免疫治療將“肺癌慢病化”往前推進(jìn)了一大步。

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